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¡¡¡¡RETAINER STATEMENT
¡¡¡¡TO THE OFFICE OF COURT ADMINISTRATION OF THE STATE OF NEW YORK
¡¡¡¡1. Date of agreement as to retainer ¡ª¡ª
¡¡¡¡2. Terms of compensation ¡ª¡ª
¡¡¡¡3. Name and home address of client ¡ª¡ª
¡¡¡¡4. If engaged by an attorney, name and office address of retaining attorney¡ª¡ª
¡¡¡¡5. If claim for personal injuries, wrongful death or property damage, date and place of occurrence ¡ª¡ª
¡¡¡¡6. If a condemnation or change of grade proceeding:
¡¡¡¡(a) Title and description ¡ª¡ª
¡¡¡¡(b) Date proceeding was commenced ¡ª¡ª
¡¡¡¡(c) Number or other designation of the parcels affected ¡ª¡ª
¡¡¡¡7.Name, address, occupation and relationship of person referring the client ¡ª¡ª
¡¡¡¡Dated: ¡ª¡ª,
¡¡¡¡N.Y., ¡ª¡ª day of ¡ª¡ª, 19¡ª¡ª
¡¡¡¡Yours etc
¡¡¡¡Signature of Attorney
--------------------------
¡¡¡¡Attorney
--------------------------
¡¡¡¡Office and P.O. Address
------Dist. ------Dept. ------County
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¡¡¡¡³ÊËÍŦԼÖÝ·¨Í¥¹ÜÀí°ì¹«ÊÒ ¹©ÊÂÎñËùÓãº
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¡¡¡¡RETAINER STATEMENT
¡¡¡¡TO THE OFFICE OF COURT For Office Use:
¡¡¡¡ADMINISTRATION
¡¡¡¡ATATE OF NEW YORK
¡¡¡¡BOX 2016
¡¡¡¡NEW YORK, NEW YORK 100080
¡¡¡¡1. Date of agreement as to retainer ¡ª¡ª
¡¡¡¡2. Date of occurrence of injury ¡ª¡ª
¡¡¡¡3. Terms of compensation ¡ª¡ª
¡¡¡¡4. Place of occurrence of injury ¡ª¡ª
¡¡¡¡5. Name and home address of client ¡ª¡ª
¡¡¡¡6. Name and home address of attorney ¡ª¡ª
¡¡¡¡7. The action or claim is for ¡ª¡ª
¡¡¡¡8. Name, address and relationship of person referring the client, and if client is a personal friend, so state ¡ª¡ª
------ day of ------, 19------
¡¡¡¡Dated: ¡ª¡ª
¡¡¡¡Yours etc
--------------------------
¡¡¡¡Signature of Attorney
--------------------------
¡¡¡¡Attorney
--------------------------
¡¡¡¡Office and P.O. Address
------Dist. ------Dept. ------County
